L'importanza del nesso causale: il pericolo delle concause

Il nesso causale è il particolare rapporto tra l'evento dannoso e il comportamento dell'autore del fatto. Il legame tra condotta omissiva o commissiva e l'evento è , infatti, una condizione imprescindibile per attribuire un fatto illecito ad un soggetto. In altre parole, quella modifica del mondo esterno che è costituita dall'evento, può essere imputata ad un soggetto solo se conseguenza della sua condotta. Questo principio è sancito dall'art.40 cp.

Sul piano civilistico, per delineare il concetto di “nesso causale”, si è fatto riferimento alle teorie sviluppatesi nell'ambito del diritto penale e agli articoli di riferimento (art. 40 cp, art. 41 cp). Si tratta di principi che statuiscono la responsabilità del soggetto per l'evento dannoso laddove la sua condotta e' riconosciuta come causa o concausa. I criteri d'individuazione del nesso causale passano attraverso varie teorie: teoria dell'equivalenza, teoria della causalità adeguata, teoria della causalità umana ecc. nonchè sotto il principio della sussunzione della condotta sotto leggi scientifiche e/o statistiche.

In sintesi: solo le cause sopravvenute, autonome, capaci da sole di determinare l'evento, interrompono il nesso causale. Si tratta cioè di effetti straordinari e atipici. Le cause preesistenti o contemporanee concorrono all'evento. In ambito penalistico la causalità materiale trova disciplina negli articoli su citati. In ambito civilistico le sentenze (Cassazione Sezioni Unite 1971, 2002 ecc.) riconoscono la validità dei principi penalistici. Ai fini difensivi è assolutamente importante distinguere tra cause preesistenti, simultanee e sopravvenute ossia le cd "concause", perchè solo in presenza di cause sopravvenute, dotate di assoluta autonoma efficienza nella produzione dell'evento, si avrà l'interruzione/esclusione del nesso causale.

In presenza di pluralità di fattori idonei a produrre l'evento, di pari valenza, basta l'operatività di uno solo affinchè si abbia l'imputazione, tranne che ricorra una causa sopravvenuta, connotata da totale autonoma efficienza. Questo principio è stato ribadito in una sentenza del giudice civile che peraltro ha fatto riferimento proprio agli articoli 40 e 41 del codice penale, poichè a seguito di un intervento chirurgico la paziente aveva riportato una sepsi, una mof ed un'insufficienza renale acuta. Le predette patologie però secondo la ricostruzione operata dai CTU, si erano risolte e quindi la parte attrice aveva avuto un riconoscimento del risarcimento del danno per invalidità temporanea, quindi per due mesi con la liquidazione di una somma contenuta.

Successivamente, la paziente dopo un notevole lasso di tempo, aveva avuto un arresto cardiocircolatorio ed era andata in rianimazione residuando delle patologie inabilitanti (tetra paresi spastico distonica in esiti di coma post anossico fino all'exitus avvenuto un anno dopo). Secondo i CTU la sepsi e l'insufficienza renale non avevano determinato l'arresto cardiocircolatorio e quindi non potevano essere "concause". Secondo invece il giudice vi erano dei fattori di rischio preesistenti ai fatti di causa, determinati da blocco di branca sinistra completo e da severo tabagismo ma vi erano fattori di rischio connessi ai fatti di causa: la sepsi e l'insufficienza renale acuta che avevano contribuito allo sviluppo dell'evento come "concause".

Il principio citato dal giudice statuisce proprio che il nesso di causalità materiale tra illecito ed evento dannoso deve ritenersi sussistente a prescindere dall'entità e la preponderanza di pregresse situazioni patologiche aventi valore causale, perchè queste sarebbero prive di efficacia interruttiva del rapporto eziologico ex art. 41 cp .

Occorre, quindi, porre sempre molta attenzione a che la condotta medica non possa qualificarsi come “concorrente” (o concausa), a prescindere dall'esistenza di fattori di rischio non connessi ai fatti per cui è processo.

Avv. Vania Cirese

Omessa o tardiva diagnosi e responsabilità medica

Il ritardo diagnostico e le sue inevitabili conseguenze sotto forma di "malpractice medica" è oggetto di crescente interesse e continua vivace discussione sia in ambito medico che giuridico. L'argomento è complesso e genera difficoltà di interpretazione e valutazione, dando luogo a risposte non sempre omogenee e coerenti.

La valutazione medico legale di questi casi risulta spesso molto problematica perchè anche identificando un comportamento "colposo" da parte del sanitario, per il quale possono rilevarsi manchevolezze nelle strategie di esecuzione, nella valutazione degli accertamenti diagnostici clinico-strumentali o nell'impostazione del percorso diagnostico-differenziale, non sempre è possibile affermare con certezza quale sia stata l'incidenza negativa di tali omissioni sull'evoluzione naturale della malattia in quel determinato paziente.

Altra fondamentale problematica, spesso trascurata, attiene alla necessaria distinzione tra i risultati e la sintomatologia del paziente a disposizione del chirurgo nel momento in cui ha preso in carico il paziente e il più ampio bagaglio di conoscenze disponibili solo successivamente o a volte dal riscontro istopatologico o ancora quando si impongono approfondimenti sotto il profilo clinico e strumentale a fronte di una franca sintomatologia prima assente e insospettabile.

L'addebito che frequentemente si associa alla omessa o tardiva diagnosi è il conseguente ritardo della corretta scelta terapeutica che aggrava la malattia o causa addirittura il decesso del paziente.

Anche nelle patologie gravate da elevati tassi di mortalità il rimprovero al chirurgo in sede giudiziaria spesso è di non aver posto una diagnosi non solo corretta ma anche tempestiva. Ciò sul presupposto che con la condotta colposa del sanitario è stata anticipata la morte del paziente anche quando la prognosi della malattia era di per sé infausta.

Mentre la diagnosi differenziale, specie nelle situazioni complesse chiama in causa la "perizia" del chirurgo, addebito dal quale è più semplice difendersi, la sottovalutazione dei sintomi nelle fasi iniziali fa ascrivere la censura di "negligenza" e "imprudenza", che sono considerate dal magistrato con maggiore severità.

Paradigmatico è l'addebito mosso a un chirurgo per malpractice nel caso di una procedura endoscopica di urgenza per la rimozione di calcolo nelle vie biliari. La Procura ha ravvisato "elementi di responsabilità professionale non tanto per la complicanza costituita dalla perforazione del duodeno in corso di procedura endoscopica, quanto per il mancato riconoscimento della stessa, il ritardo diagnostico conseguente e l'inerzia nel prendere provvedimenti nonostante una perdita biliare significativa. Si è manifestata quindi una sepsi che ha provocato un'insufficienza multiorgano, responsabile del decesso del paziente".

Nel caso di specie si è omesso di considerare come nell'immediato post operatorio fossero completamente assenti i segni e i sintomi clinici che identificano una perforazione intestinale e il conseguente addome acuto.

Inoltre la sepsi sistemica che ha causato la morte del paziente traeva origine da un distretto anatomico diverso dell'addome, il peggioramento delle condizioni del paziente erano ricollegabili all'istaurarsi di una grave infezione respiratoria. Il caso di specie pone l'accento sull'importanza di richiamare l'attenzione del giudicante ad effettuare una valutazione "ex ante" del caso concreto, tenendo in conto gli elementi di cui disponeva il chirurgo nel momento in cui si prendeva cura del paziente. Solo così e alla luce della condotta che avrebbe adottato "l'agente modello" il magistrato può esprimersi sulla riconoscibilità della complicanza.

Occorre nella corretta ricostruzione della vicenda clinica rappresentare al magistrato le eventuali cause alternative dell'evento in grado di vanificare l'ipotesi accusatoria incentrata sull'incorretta condotta del chirurgo. Pur ricorrendo alcuni errori o negligenze a volte la causa dell'evento avverso rappresenta un evento non ricollegabile all'errata condotta medica e costituisce un fattore imprevedibile ed inevitabile.

Avv. Vania Cirese